ตัวอย่างผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นดังกล่าวข้างต้น เกิดจากปัจจัยความสำเร็จในการดำเนินงาน ดังต่อไปนี้
1. มีการวางระบบการให้บริการผู้ป่วย NCDs รูปธรรมคือมีการกำหนดวันเวลาชัดเจน ทั้งที่โรงพยาบาลชุมชน รพ.สต. และชุมชน อย่างเชื่อมโยงกัน จากประสบการณ์แนวปฏิบัติที่ดีของทั้งสองโรงพยาบาล พบว่ามีการวางระบบการให้บริการภายใต้บริบทของพื้นที่ โดยมีสาระสำคัญสรุปได้ดังต่อไปนี้
โรงพยาบาลน้ำพอง
รับผิดชอบประชากรในอำเภอน้ำพองประมาณ 111,000 คน ประกอบด้วย 12 ตำบล 168 หมู่บ้าน และ รพ.สต. 18 แห่ง ปัจจุบัน (ณ พ.ค. 2565) ได้นำ MBBI มาใช้ร่วมกับการให้บริการ NCDs ครอบคลุม 7 ตำบล 11 หน่วย ที่เป็นหน่วยบริการปฐมภูมิ (Primary Care Unit, PCU) และเครือข่ายหน่วยบริการปฐมภูมิ (Network of Primary Care Unit, NPCU) (สัญลักษณ์สามเหลี่ยมสีเหลืองในภาพ) ได้แก่ ตำบลน้ำพอง ตำบลสะอาด ตำบลม่วงหวาน ตำบลบัวใหญ่ ตำบลบ้านขาม ตำบลกุดน้ำใส และตำบลบัวเงิน
ผู้ป่วยเบาหวานที่ อ.น้ำพอง มีประมาณ 7,120 คน และผู้ป่วยความดันโลหิตสูงประมาณ 12,000 คน ร้อยละ 59.24 ของผู้ป่วยเบาหวานได้รับยา ได้รับบริการ MBBI ทั้งที่ รพ.น้ำพอง และ รพ.สต.รวมทั้งสิ้น 333 คน คิดเป็นร้อยละ 4.67 ของผู้ป่วยเบาหวานทั้งหมด
ที่มา โรงพยาบาลน้ำพอง
โดยจัดให้มีบริการ MBBI สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ไม่สามารถควบคุมโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงได้ ที่ระดับ
- โรงพยาบาลน้ำพอง อยู่ในความรับผิดชอบและดำเนินงานโดยทีม BPSC ซึ่งสมาชิกส่วนหนึ่งเป็นทีมให้บริการ NCDs อีกด้วย ประกอบด้วย พยาบาล นักจิตวิทยา โดยมี อสม. เป็นผู้ช่วยในการคัดกรอง ฯลฯ
- รพ.สต. ในวันที่มีการให้บริการ NCDs โดยทีม NCDs และ BPSC จาก รพ.น้ำพอง ประกอบด้วย แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว (family medicine) ที่รับผิดขอบ NPCU นั้นๆ และพยาบาล ส่วนทีม รพ.สต. ได้แก่ อสม. นักวิชาการสาธารณสุข และพยาบาล จะทำหน้าที่จัดเตรียมนัดหมายผู้ป่วยก่อนล่วงหน้า เจาะเลือดปลายนิ้วคัดกรองจัดกลุ่มผู้ป่วย
- ระดับชุมชน แม้จะยังไม่มีการให้บริการ MBBI ที่ระดับชุมชน หากมีพยาบาล นักบริบาลชุมชน และ อสม. ลงเยี่ยมประชาชน ทำการวัดส่วนสูง วัดรอบเอว เจาะระดับน้ำตาล ประชาสัมพันธ์ให้ความรู้ด้วยสื่อต่าง ๆ
กล่าวโดยสรุป การดำเนินงาน MBBI เป็นการดำเนินงานโดยคณะทำงาน BPSC คณะทำงาน Fammed และคณะทำงาน NCDs ซึ่งจะมีเวทีติดตามและนำเสนอ Best Practice งาน ในเวทีคณะทำงานทั้งสาม มีการจัดทำแผนงานผ่านการดำเนินโครงการการดูแล NCDs ด้วย BPSC ซึ่งใช้งบประมาณจาก PCU หรือ NPCU ทั้งนี้ได้เริ่มดำเนินการทันทีในหน่วยบริการที่พร้อม ที่ผ่านมาได้พัฒนาบุคลากรผู้รับผิดชอบ เช่น เจ้าหน้าที่ รพ.สต. นักบริบาลชุมชน โดยการอบรมให้รู้จัก BA และ BI หากยังไม่สามารถดำเนินการเองได้
โรงพยาบาลพิมาย
เป็นโรงพยาบาลทั่วไปขนาดเล็ก (M1) จากการเพิ่มจำนวนแผนกส่งผลให้อัตราเจ้าหน้าที่ต่อแผนกลดต่ำลง ปริมาณผู้ป่วยและจำนวนคนไข้โรคไม่ติดต่อเรื้อรังมีจำนวนมากขึ้น ผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมโรคได้จะได้รับยาและติดตามโดยแพทย์ การดูแลคนไข้ในโรงพยาบาลไม่สามารถทำได้เต็มศักยภาพ จึงได้นำ MBBI มาใช้ร่วมกับการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่ยังควบคุมพฤติกรรมไม่ได้ กลุ่มที่มีปัญหาสุขภาพจิต และการใช้บุหรี่ สุรา และยาเสพติด โดยออกแบบนำ MBBI ไปใช้ในการบริการ NCD ผ่านโครงสร้างระบบบริการสาธารณสุขที่มีอยู่เป็นฐาน ภายใต้แนวคิด “การให้บริการแบบไร้รอยต่อ” ตั้งแต่ระดับโรงพยาบาล ระดับ รพ.สต. และระดับชุมชน โดยมีความเชื่อมโยงส่งข้อมูลกันในแต่ละระดับ ดังต่อไปนี้
ระดับโรงพยาบาลพิมาย
1. คลินิก NCDs ทุกวันจันทร์/พุธ/ศุกร์ ดำเนินงานและรับผิดชอบโดยนักโภชนาการ โดยเป็นการทำกิจกรรมกลุ่มเฉพาะโรค เพราะเห็นว่ากลุ่มโรคเดียวกัน ผู้ป่วยจะมีความเข้าใจ เห็นอกเห็นใจกันได้ดีกว่า การให้ความรู้ทางสุขศึกษาก็สามารถทำได้ตรงจุดตรงประเด็น
2. คลินิกจิตบำบัดและปรับพฤติกรรม ทุกวันพฤหัส ดำเนินงานและรับผิดชอบโดยนักจิตวิทยา 2 ท่าน สลับปรับเวลาทำงานกันตามสถานการณ์
ผู้ป่วยที่ได้รับ MBBI ที่โรงพยาบาลพิมาย หากถูกส่งต่อไปรักษายัง รพ.สต. มีการส่งต่อเชื่อมโยงข้อมูล ผู้ป่วยจึงสามารถเข้าร่วมกิจกรรมกลุ่มต่อที่ระดับ รพ.สต.ได้ต่อเนื่อง โดยไม่ต้องเริ่มต้นใหม่ ทำให้ผู้ป่วยไม่ต้องมาโรงพยาบาลบ่อยลดการแออัด และเป็นการสร้างทางเลือกให้ผู้ป่วยว่าจะรับบริการที่ไหนก็ได้
ระดับรพ.สต. : ให้บริการ MBBI 2 อาทิตย์ต่อ 1 ครั้ง ดำเนินการและรับผิดชอบโดยทีม รพ.สต. ประกอบด้วยพยาบาลวิชาชีพ นักวิชาการสาธารณสุข และ อสม. ที่ผ่านการอบรม MBBI มาแล้ว โดยจะมีทีมสหวิชาชีพจากโรงพยาบาลพิมาย (แพทย์ นักจิตวิทยา เภสัชกร พยาบาลเวชกรรมสังคม นักโภชนาการ) ออกตรวจที่ รพ.สต. โดยนักจิตวิทยาจะใช้โอกาสช่วงเวลานี้ ช่วยและติดตาม อสม.ในทำกลุ่ม MBBI ไปด้วยในขณะเดียวกัน ไม่นับว่า รพ.สต.มีคลินิกนอกเวลาราชการให้การบริการอีกด้วย
การให้บริการ MBBI ในระดับ รพ.สต. เป็นการนำร่อง โดยออกแบบจัดเป็น 4 โซน แต่ละโซนจะมี รพ.สต.แม่ข่ายเป็นพี่เลี้ยงให้คำปรึกษา ใช้เวทีประชุม สสอ.ซึ่งมีการประชุมทุกเดือน เป็นเวทีติดตามและแลกเปลี่ยนเรียนรู้ซึ่งกันและกัน ปัจจุบันมี รพ.สต. 12 แห่ง จาก 19 แห่ง มีศักยภาพให้บริการ MBBI ได้เอง
นอกจากนี้ ยังได้นำเรื่องสติไปใช้ในโรงเรียนเบาหวาน ซึ่งเป็นนวัตกรรมมีในทุก รพ.สต.อีกด้วย
ระดับชุมชน : “เพื่อนบ้านใกล้ใจ” มี อสม.อย่างน้อย 1 คน ต่อหมู่ 1 บ้าน ซึ่งผ่านการอบรม MBBI จากโรงพยาบาลพิมาย และทำหน้าที่เยี่ยมบ้านผู้ป่วยในช่วงระหว่างการทำกิจกรรมกลุ่มแต่ละครั้ง (เยี่ยมบ้าน 1 ครั้ง ระหว่างรอนัดหมายครั้งต่อไป) มีบทบาทกระตุ้น ติดตามความก้าวหน้า เสริมกำลังใจการทำกิจกรรมของผู้ป่วย ปัจจุบันมี อสม.ได้รับการพัฒนาศักยภาพผ่านการอบรม MBBI ไม่ต่ำกว่า 100 คน
2. มีระบบในการคัดกรองและสร้างแรงจูงใจผู้ป่วย เพื่อให้การดูแลรักษาผู้ป่วยแต่ละกลุ่มได้อย่างเหมาะสมตรงจุดและมีประสิทธิภาพ (intervention) ดังตัวอย่างระบบในการคัดกรองของโรงพยาบาลน้ำพองต่อไปนี้
ที่มา โรงพยาบาลน้ำพอง
2.1 กำหนดกลุ่มเป้าหมายผู้ป่วย ที่มีค่า DTX ≥ 161-180 มก./ดล. ค่า BP >160-179/100-109 มม./ปรอท โดย อสม. เป็นผู้วัดความดัน และเจาะเลือดปลายนิ้วเพื่อหาค่าระดับน้ำตาล DTX
2.2 คัดกรองและจัดกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานและความดันตามเกณฑ์ โดยแบ่งออกเป็น 4 กลุ่ม หรือ 4 สี เพื่อให้การดูแลรักษาเฉพาะแต่ลกลุ่มต่อไป ได้แก่
1) กลุ่มสีเขียว เป็นกลุ่มผู้ป่วยที่สามารถควบคุมโรคได้ดี : รับยาและวันนัดที่บ้าน
2) กลุ่มสีเหลือง ควบคุมโรคได้ปานกลางค่อนข้างดี : BA และ BI รับยาและวันนัด
3) กลุ่มสีส้ม ควบคุมโรคได้ปานกลางค่อนข้างไม่ดี BA และ BI พบแพทย์และรับยาพร้อมวันนัดหมาย
4) กลุ่มสีแดง ควบคุมโรคไม่ดี เข้ากลุ่ม MBBI พบแพทย์และรับยาพร้อมวันนัดหมาย
ที่มา โรงพยาบาลน้ำพอง
2.3 จัดทำเครื่องมือในการบันทึกจัดเก็บข้อมูลเพื่อติดตามความก้าวหน้าและประเมินผล เช่น แบบซักประวัติ แบบบันทึกข้อมูลผู้ป่วย สื่อประชาสัมพันธ์เพื่อสื่อสารให้ความรู้ผู้ป่วย เป็นต้น
ที่มา โรงพยาบาลน้ำพอง
2.4 ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมาย คือ ผู้ป่วยกลุ่มสีส้มและกลุ่มสีแดง จะเข้าร่วมกิจกรรมกลุ่มตามนัดหมายที่กำหนดต่อเนื่อง 4 ครั้ง เป็นประจำทุกเดือน กิจกรรมกลุ่มถูกออกแบบให้มีการผสมผสาน ระหว่างการให้ความรู้ในการดูแลตนเอง การปรับพฤติกรรม และฝึกปฏิบัติการนำ MBBI ไปใช้ในการควบคุมโรคเบาหวานและความดัน
1) ทำความเข้าใจถึงประโยชน์ วัตถุประสงค์ โดยทำไวนิลเพื่อเป็นสื่อประกอบ
2) พยาบาลทำการซักประวัติพฤติกรรมสุขภาพผู้ป่วย ทบทวนตนเอง ค้นหาสาเหตุ เช่น พฤติกรรมการรับประทานอาหาร การออกกำลังกาย การนอน สูบบุหรี่ ดื่มสุรา การรับประทานยา การดูแลช่องปาก ปัญหาช่องปากที่มี ความเครียด การฝึกสมาธิ เพื่อวิเคราะห์สถานการณ์และประเมินความเสี่ยง (gaps) ร่วมกับผู้ป่วย
3) ผู้ป่วยกำหนดเป้าหมายระยะสั้นและระยะยาวด้วยตนเอง โดยเป้าหมายระยะสั้นจะเป็นพฤติกรรมที่ต้องการ “ลด งด เสี่ยง และเพิ่มสิ่งดี” ผลทางคลีนิคจากการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เช่น การลดรับประทานอาหารที่มีรสหวาน งดสูบบุหรี่ เพิ่มการออกกำลังกาย ระดับน้ำตาลในเลือดในลดลงสามารถขยับไปเป็นกลุ่มอื่นที่ดีขึ้น ส่วนเป้าหมายระยะยาวจะหมายถึงภาพสุขภาพที่ผู้ป่วยอยากเป็น
4) ผู้ป่วยกำหนดพฤติกรรมที่จะเปลี่ยนแปลงเพื่อนำไปสู่เป้าหมายที่วางไว้ นอกจากนั้น ยังให้ผู้ป่วยค้นหาแรงจูงใจในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมสุขภาพของตน ค้นหาปัญหาหรืออุปสรรคที่จะเกิดขึ้นในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และวิธีการแก้ไขปัญหาอุปสรรคเหล่านั้น